特定疾病で介護保険が使える？40代からの重要ガイド

医師から「特定疾病」と診断されると、40歳〜64歳の方でも介護保険を利用できることをご存じでしょうか。本記事では、特定疾病の定義、介護保険の申請方法、利用可能な介護サービスについて、40歳〜64歳の方に向けて詳しく解説します。

特定疾病とは？16種類の疾病と診断基準

特定疾病とは、40歳以上65歳未満の方が介護保険を利用する際の対象となる疾病です。加齢が主な要因となる疾病により、介護や支援が必要になった場合、介護保険の申請が可能になります。ここでは、特定疾病の定義、種類、診断基準について解説します。

特定疾病の定義と重要性

特定疾病とは、40歳以上65歳未満の方が介護保険サービスを利用するための条件となる、法令で定められた16種類の疾病のことです。これらの疾病は加齢に伴い発症リスクが高まり、長期的な介護が必要となる可能性がある点が特徴です。特定疾病と診断されると、65歳未満でも介護保険サービスを利用できるようになります。

16種類の特定疾病一覧

法令で定められている特定疾病は、以下の16種類です。

1. がん（医師が回復の見込みがないと判断した場合に限る）
2. 関節リウマチ
3. 筋萎縮性側索硬化症（ALS）
4. 後縦靭帯骨化症
5. 骨折を伴う骨粗鬆症
6. 初老期における認知症
7. パーキンソン病関連疾患
8. 脊髄小脳変性症
9. 脊柱管狭窄症
10. 早老症
11. 多系統萎縮症
12. 糖尿病性合併症
13. 脳血管疾患
14. 閉塞性動脈硬化症
15. 慢性閉塞性肺疾患（COPD）
16. 両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

特定疾病の診断基準について

特定疾病の診断には、それぞれの疾病に応じた診断基準が設けられています。例えば、関節リウマチの場合、以下の基準に基づき医師が診断を行います。

• 朝のこわばりが1時間以上続く
• 3か所以上の関節に腫れが見られる
• X線などの臨床検査結果に異常が認められる

これらを総合的に評価したうえで、診断が確定されます。介護保険の申請を検討する際は、主治医に特定疾病の診断基準に該当するか確認することが重要です。

40歳以上65歳未満の介護保険の利用

40歳以上65歳未満の方でも、特定疾病により介護や支援が必要になった場合、介護保険を利用できます。ここでは、特定疾病と介護保険の関係、利用できる介護サービス、介護保険料について解説します。

特定疾病があることで介護保険が使える理由

介護保険は、原則として65歳以上の要支援者または要介護者が対象です。しかし、特定疾病は加齢に伴い発症リスクが高まり、長期的な介護が必要となる可能性が高いため、40歳以上65歳未満の方でも、特定疾病により要介護状態になった場合は「第2号被保険者」として介護保険を利用できます。

利用できる介護サービスの種類

特定疾病により、要支援または要介護の認定を受けた方は、65歳以上の方と同様の介護サービスを利用できます。具体的には、以下のようなサービスがあります。

介護サービスの種類	詳細
訪問介護（ホームヘルプ）	介護職員が自宅を訪問し、身体介護や生活援助を行う。
通所介護（デイサービス）	施設に通い、入浴、食事、機能訓練などのサービスを受ける。
短期入所生活介護（ショートステイ）	施設に短期間入所し、必要な介護サービスを受ける。
特別養護老人ホーム	常時介護が必要な方が入所する施設。

ただし、利用できる介護サービスは、個人の要介護度によって異なります。

40歳以上65歳未満の介護保険料について

40歳以上65歳未満の方（第2号被保険者）の介護保険料は、加入している医療保険の算定方法に基づいて決定されます。具体的な金額は、個人の収入や資産状況によって異なり、医療保険料と一緒に徴収される仕組みです。なお、要介護認定を受けていない場合でも、40歳以上の方は介護保険料を支払う必要があります。

要介護認定の申請方法と流れ

特定疾病と診断された方が介護サービスを利用するには、まず要介護認定を受ける必要があります。ここでは、要介護認定の申請に必要な書類や、申請から認定までの流れについて解説します。

要介護認定の申請に必要な書類

要介護認定の申請には、以下の書類が必要です。

1. 介護保険要介護・要支援認定申請書（市区町村の窓口やWebサイトから入手可能）
2. 介護保険被保険者証（40歳～64歳の方は健康保険被保険者証）
3. 主治医の意見書（申請時に主治医の連絡先を提出すれば、市区町村が依頼）

申請は本人または家族が行いますが、地域包括支援センターや居宅介護支援事業者に代行を依頼することも可能です。

申請から認定までの流れ

要介護認定の申請から認定までの流れは、以下のとおりです。

1. 市区町村の窓口に申請書類を提出
2. 認定調査員による訪問調査
3. 主治医意見書の作成
4. 認定審査会による審査・判定
5. 認定結果の通知

認定結果は、申請者の自宅に郵送されます。申請から認定結果の通知までの期間は、1か月程度が一般的です。

認定結果と介護度の意味

認定結果は「要支援1・2」「要介護1〜5」の7段階で判定されます。介護度が高いほど、利用できるサービスの範囲や限度額が広がります。

要介護度	適した介護サービス
要支援1・2	訪問介護・訪問看護など、在宅で受けられる介護サービス。または「介護予防」を目的としたサービス。
要介護1・2	デイサービスやショートステイなど、部分的な介護を受けられるサービス。
要介護3～5	特別養護老人ホームや介護付き有料老人ホームなど、常時介護が必要な方が入所する施設。

認定結果に基づき、担当のケアマネジャーが適切な介護サービスの利用計画（ケアプラン）を作成し、サービスの利用が始まります。

特定疾病患者のための介護サービス活用法

特定疾病患者が介護保険サービスを適切に利用するためには、適切なケアプランの作成が重要です。ここからは、ケアプランの作成方法や在宅サービスと施設サービスの選び方、介護サービスにかかる費用と自己負担について解説します。

ケアプラン作成の重要性と方法

ケアプランとは、利用者の健康状態や希望に合わせて作成される介護サービスの利用計画です。通常、ケアマネジャー（介護支援専門員）が作成を担当します。ケアプラン作成の流れは、以下のとおりです。

1. 利用者の状態や希望の聞き取り
2. 必要なサービスの検討
3. サービス事業者との調整
4. ケアプランの作成と説明
5. サービス利用開始後の定期的な見直し

適切なケアプランを作成することで、介護サービスを効果的かつ効率的に利用できます。

在宅サービスと施設サービスの選び方

介護サービスは、大きく「在宅サービス」と「施設サービス」に分けられます。選び方のポイントは以下のとおりです。

在宅サービス	自宅での生活を希望する場合に適している。 訪問介護、通所介護、短期入所生活介護などが含まれる。 家族の介護負担軽減にも効果的。
施設サービス	24時間の介護が必要な場合に適している。 特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などが該当。 原則として要介護3以上が入所条件（特例あり）。

サービスの選択にあたっては、本人の希望、家族の状況、介護度などを総合的に考慮することが大切です。

介護サービスにかかる費用と自己負担

介護サービスの利用には、原則として1割の自己負担が必要です。ただし、一定以上の所得がある場合は、自己負担額が2割または3割となります。自己負担には上限額（高額介護サービス費）が設定されており、上限を超えた分は後から払い戻される仕組みです。

【2025年2月現在の自己負担の例】

• 要介護5の場合：在宅サービスの利用限度額は月額約36万円
• 自己負担の上限額：通常4万4400円/月
• 特定疾病患者の負担軽減：高額療養費制度の対象となる場合、医療費と介護費用を合算して負担額が軽減される可能性がある

特定疾病患者が知っておくべき制度と支援

特定疾病患者やその家族が利用できる制度や支援は、介護保険以外にもさまざまあります。ここでは、介護保険以外の制度や支援について解説します。

高額医療費制度の利用方法

高額療養費制度とは、医療費の自己負担額が一定額を超えた場合に、超過分が払い戻される制度です。特定疾病患者は、通常よりも自己負担限度額が引き下げられるため、医療費負担の軽減が可能です。申請の流れは以下のとおりです。

1. 医療機関で「特定疾病療養受療証」の交付を受ける
2. 受診時に保険証と一緒に提示する
3. 自己負担限度額を超えた分を、後日払い戻し申請する

障害者手帳取得のメリット

特定疾病により、一定以上の障害がある場合、障害者手帳（身体障害者手帳・精神障害者保健福祉手帳など）を取得できます。障害者手帳を取得すると、以下のようなメリットがあります。

• 各種税金の軽減や免除
• 公共交通機関の運賃割引
• 福祉サービスの利用

地域包括支援センターの活用

地域包括支援センターは、介護が必要な方の生活を総合的に支援する窓口です。以下のようなサポートを受けることができます。

• 介護保険サービスの利用に関する相談
• 要介護認定の申請手続きのサポート
• ケアプラン作成の支援
• 地域の介護サービス事業者の紹介
• 医療機関との連携支援

特定疾病と診断されたものの、まだ担当のケアマネジャーが決まっていない場合は、主治医や地域包括支援センターに相談することをおすすめします。

まとめ：特定疾病患者の生活を支える介護保険

特定疾病と診断された場合、40歳以上65歳未満でも介護保険を利用できます。要介護認定を受けることで、適切な介護サービスを受けることが可能です。早期の申請が、患者と家族の生活の質の向上につながりますので、本記事を参考に準備を進めてみてください。