介護認定審査会とは？要介護認定の申請手順や不満がある時の対処法も解説

介護保険サービスを受けるには、市町村より要介護認定を受けなければなりません。要介護度が決定するまでにはいくつかプロセスがあり、その中に「介護認定審査会」による審査があります。

今回の記事では、介護認定審査会について詳しく解説します。介護認定の申請手順や、認定に不満がある場合の対処法なども解説しますのでぜひ参考にしてください。

介護認定審査会とは？

介護認定審査会とは、被保険者から要介護申請があった際に要介護度を最終的に判定する機関です。この要介護度により、受けられる介護保険サービスの種類や利用の上限額が決まります。

介護認定審査会は主に市町村ごとに設置されていますが、複数の市町村による共同設置も可能です。これを広域連合といい、介護保険事業に共同で取り組むことにより保険財源の安定化を図り、柔軟かつ効率的な運営が行われています。

介護認定審査会の委員構成

介護認定審査会は、保健・医療・福祉に関する学識経験者から成り立ちます。

各分野の学識経験者とは以下のような職種です。

医師・歯科医師・薬剤師・看護師・保健師・介護支援専門員・精神保健福祉士・社会福祉士・介護福祉士・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士等

各分野の専門家はバランスよく配置することが求められており、市町村長より任命されます。委員の任期は 2 年で再任も可能です。

また、審査会の会長はメンバー内の互選により決定されます。

介護認定審査会委員の制約

介護認定審査会の委員には守秘義務が課せられます。公正を期すためにも個人を特定できる情報は隠して審査されますが、当然のことながらその際に知り得た個人情報をもらすようなことがあってはなりません。

また、保険者にあたる市町村の職員は、介護認定審査会の委員になれません。委員が確保できない場合など、やむを得ず選出する場合には認定調査等の介護保険事務に直接従事していない職員に限られます。もちろん、保健・医療・福祉の学識経験者であることも必須の条件です。

要介護認定の申請手順

ここからは要介護認定の申請手順について確認しておきましょう。

1.要介護認定の申請

要介護認定の申請はお住まいの市区町村の窓口で行います。「地域包括支援センター」や「居宅介護支援事業所」などで申請代行してもらうことも可能です。

申請に必要なものは以下の通りです。

• 要介護・要支援認定申請書
• 介護保険被保険者証（65歳以上の方）
• 健康保険被保険者証（64歳以下の方）
• 主治医の情報が確認できるもの（氏名・医療機関名・所在地・電話番号）

申請書は窓口でも記載できますが、各市区町村のホームページからダウンロードしてあらかじめ記載しておくこともできます。

市区町村によりマイナンバーが必要な場合や、代理提出の際の委任状が必要な場合もあるのであらかじめ確認しておきましょう。

2-1.認定調査員による訪問調査

申請が受理されたら、市区町村から認定調査員が派遣され訪問調査が行われます。

訪問調査を行うのは市区町村の職員や市区町村から委託を受けたケアマネジャーです。自宅や入居施設にて本人の心身の状態・家族の状況・居住環境などを確認します。入院している場合は病院にて心身の状況を確認してもらうことも可能です。

調査員は得た情報により、認定調査票を作成し市区町村へ提出します。

2-2.主治医意見書

市区町村は、申請書に書かれているかかりつけ医のもとに主治医意見書の作成を依頼します。申請者本人が主治医に直接依頼することはありません。

かかりつけ医がいない方は、市区町村から指定された医師への受診が必要です。また、かかりつけ医がいる方に対しても、意見書の記載に際して医療機関から改めて受診を求められる場合があります。いずれにしても、意見書の作成費用はかかりませんが、診察や検査の費用は医療費として支払います。

かかりつけ医を指定した場合でも、普段から定期的に受診していない医療機関の医師であれば記載を断られるケースがあるため注意が必要です。早めにかかりつけ医を選び、定期的に受診しておくことが大切です。

3.コンピュータによる一次判定

認定調査員が作成した認定調査票と主治医意見書の2点がそろったら、それぞれの結果に基づきコンピュータによる一次判定が行われます。

一次判定では、厚生労働省により作成された全国共通のシステムによりどれくらい介護が必要なのかが分析され、客観的に判断されます。

4.介護認定審査会による二次判定

一次判定の結果と主治医意見書等に基づいて、二次判定を行うのが今回のテーマである「介護認定審査会」です。

介護認定審査会が専門的な知見から整合性を確認し、要介護度の審査判定を行います。

5.市区町村が要介護認定し結果を通知する

二次判定の結果を受け市区町村は要介護（要支援）を認定し、認定結果通知書と介護保険証の郵送にて結果を通知します。申請から認定結果の通知までにかかる期間は概ね３０日程度です。通知があるまでの期間は地域によって異なり、いずれかの書類が遅れたり審査会が混み合っていたりする場合には結果が遅れるケースもあります。

介護認定審査会で重要視されていること

要介護認定で重要視されるのは「介護の手間」です。コンピューターによる一次判定では、調査員の情報を入力することにより「要介護認定等基準時間」が算出されます。これが介護にかかる手間であり要介護度です。

しかし、その方の状態と要介護度が一致しないケースもしばしば発生します。例えば、お身体は健康で問題はないけれど、認知症によるBPSDで介護に要する手間が多く発生する場合などです。同じ選択肢を選んでいたとしてもその介助量には幅があり、大きな違いが生じるケースも考えられます。

特記事項や主治医意見書の記載内容から一次判定の結果が妥当であるか、整合性が取れるか判断し要介護度を決定するのが介護認定審査会の役割です。

決定した要介護度に不満がある時の対処法

要介護の認定結果に対して、どうしても納得できないケースも考えられます。そのような場合にはまず、担当のケアマネジャーに相談しましょう。その上で、介護度を変更するには「不服を申し立てる」か「区分変更を申請する」といった方法があります。

不服を申し立てる

不服の申し立てを行う先は、都道府県に設置されている「介護保険審査会」です。介護認定審査会と似た名前ですが役割は異なり、審査請求された案件について審理・裁決する機関です。

不服申し立てには申請期限があり、通知を受け取った翌日から60日以内に行わなければなりません。審査により認められれば取り消してもらえますが、取り消しが決定してからもう一度認定調査を受ける必要があります。認定結果が出るまでに時間がかかってしまうため、不服申し立てをする方法はあまり使われていません。

区分変更を申請する

要介護度に不満がある時によく選択される方法が区分変更です。区分変更であれば、通常通り30日程度で新しい介護度が決定します。

区分変更は何らかの要因で心身の状況に変化が起こり、介護の手間が増えた時にも行う方法です。介護度に不満があるときも同様に区分変更を申請する方がスムーズです。

認定調査には家族やケアマネが立ち会う

不服申し立てをしたとしても、区分変更したとしても再度認定調査は行わなければなりません。必ずしも希望する介護度が出るわけではないので注意が必要です。

認定調査の当日は、できる限り家族やケアマネジャーが立ち会うようにしましょう。調査員の前では普段できない動作が当日にできてしまったり、できないことをできるとアピールしてしまったりするケースは往々にしてあるからです。また、気分や体調に波がある方もいます。普段の状況も含め、心身の状況をしっかり調査員に伝えなければ妥当な判定がされないため注意しましょう。

介護サービスの利用を希望する方は理解しておくべき

今回の記事では介護認定審査会について解説しました。細かいことまで理解する必要はありませんが、概要を知っておけば今後介護サービスを利用するにあたって安心です。

介護認定の仕組みを理解し、うまく介護保険サービスを活用しましょう。

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