介護現場におけるモニタリングシート。書き方や活用事例を解説

介護現場において、より良いサービスを提供するためにモニタリングはとても重要です。

しかし、モニタリングを行った後に記録に残す作業は、事務仕事が増えてしまい、負担と感じてしまう方も多いのではないでしょうか。

今回の記事では介護現場におけるモニタリングシートの書き方や活用事例を解説します。

この記事を参考にモニタリングをサービスの向上に活用できるようにしていきましましょう

モニタリングとは

介護サービスにおけるモニタリングとは、介護計画の進捗状況を定期的に確認することをいいます。目標達成に向けて適切にサービスが提供されているか、ご利用者の心身の状況やニーズの変化などがないかを評価します。

もちろん、ご利用者の心身の状況は変化するものなので、プランが全て順調に進むケースばかりではありません。モニタリングを通して、ご利用者のニーズに合わせたプランを調整するのが大切です。

モニタリングシートの書き方

モニタリングを記録する際の様式は決められていません。しかし、モニタリングは計画書に沿ったサービスが実施されているかや目標達成状況を定期的に確認する大切な作業です。確認すべき項目をしっかりおさえて記入する必要があります。要点を押さえたモニタリングをするためにも、記載しやすいモニタリングシートの様式を選択しましょう。

モニタリングを記載する内容のポイントは以下の通りです。

  • サービスの実施状況
  • ご利用者の満足度
  • 生活状況や心身の状況の変化
  • 目標の達成状況
  • 新たなニーズ
  • 今後の方針

これらのポイントをおさえて記録に残しておき、目標達成に近づいているか、サービスの変更が必要かどうかを検討します。

モニタリングシートの役割は?

モニタリングシートの役割は、目標達成に向けての進捗状況を記録して評価することです。また、ご利用者のニーズや生活状況、心身の状況の変化を記録に残すので、スタッフ間の情報共有にも便利です。スタッフの入れ替わりがあってもご利用者のこれまでの経過を申し送ることができます。また、事業所の実地指導などでも事業所が適正に運営されているかを確認できる証明にもなります。

在宅サービスの場合、ケアマネジャーのケアプランをもとにデイサービス・デイケア・訪問介護・訪問看護・福祉用具貸与サービスなどの各事業所がそれぞれに計画書を作成し、モニタリングします。各事業所のモニタリング記録はケアマネジャーにとって、ケアプランを作成時の大切な情報です。

モニタリングシートは記録だけが目的ではなく、定期的にご利用者やご家族に状況を確認するコミュニケーションツールにもなります。モニタリングを通してご利用者の声に耳を傾け、信頼関係を築くことも大切です。

モニタリングの目的は?

介護サービスのモニタリングの目的は、以下の2つのポイントを確認することです。

①サービス利用目標が達成できているか

介護サービスの目標には「長期目標」と「短期目標」があります。

長期目標では介護サービス利用者が希望するニーズや目標を記載します。

例えば、「デイサービスの利用を通じて、他利用者との交流を図りたい」「特養への入所でできない部分を職員に支援してもらい、穏やかな生活を送りたい」など。

短期目標には、長期目標を達成するための具体的な方法を記載します。

具体的に以下の達成状況を確認するのが、介護計画のモニタリングの目的です。

  • 介護計画に沿った介護サービスが提供できているか
  • 利用者やご家族がサービスの提供内容に満足しているか
  • 利用者やご家族から介護サービスに対する要望はあるか

②機能訓練利用目標が達成できているか

個別機能訓練の目標にも「長期目標」と「短期目標」があります。

長期目標で機能訓練サービス利用者が希望するニーズや目標を記載します。

例えば、「ベッドや車椅子からの立ち上がりをスムーズにできるようにしたい」「杖を使って安定した歩行ができるようにしたい」など。

短期目標には、長期目標を達成するための具体的な方法を記載します。

具体的に以下の達成状況を確認するのが、機能訓練計画のモニタリングの目的です。

  • 個別機能訓練計画に沿ったサービスが提供できているか
  • 提供している機能訓練サービスが利用者の希望に沿っているか
  • 利用者やご家族がサービスの提供内容に満足しているか
  • 利用者やご家族から介護サービスに対する要望はあるか

介護施設でのモニタリングシートの活用事例

老人ホームなどの介護施設のモニタリングは、一般的には3ヶ月に1回程度です。施設によっては、6ヶ月に1回の場合もあれば、もっとこまめにモニタリングを行っているところもあります。

介護施設では現場で直接ご利用者に関わっている介護スタッフがモニタリングを担当するケースが多くあります。心身の状況・会話の内容・要望など日々の様子を記録し、気づいたことなども細かく記録に残しておくとサービスの向上に役立ちます。しかし、モニタリングの主な担当はケアマネジャーです。介護スタッフから報告された情報をもとに計画書の作成を責任を持って行います。

施設では、利用者のニーズをしっかり把握し、施設に入居しても今までと同じように、その方らしい生活を送れるようにプランを計画するのが大切です。

デイサービスでのモニタリングシートの活用事例

デイサービスと呼ばれる通所介護事業所では、ケアマネジャーのケアプランの内容をもとに通所介護計画書を作成します。また、個別機能訓練加算を算定している事業所は、個別機能訓練計画書のモニタリングも必須です。

デイサービスの利用は、機能訓練や他者との交流を通して心身機能の維持や社会的孤立感の解消を目的としており、介護者の負担軽減にもなります。計画書はケアプランに基づき、その目的が達成されるような内容で作成し、しっかりとモニタリングしていきましょう。

通所介護計画書

デイサービスで行うモニタリングにはモニタリング期間にはとくに指定がありません。しかし、必要に応じて計画書を変更しなくてはいけないので定期的なモニタリングは必須です。通所介護計画書は、ケアマネジャーのケアプランの内容をもとに作成するので、内容が変更されれば見直す必要があります。 

個別機能訓練計画書

個別機能訓練加算とは、高齢者に合わせた機能訓練を行った場合に算定される介護サービスの加算です。加算の算定には理学療法士等の機能訓練指導員が配置されている必要があり、利用者ごとの個別機能訓練計画書に基づき機能訓練を実施し、効果等について評価する取り組みにより算定できます。

個別機能訓練加算のモニタリングは、3月に1回以上利用者の居宅を訪問し生活の状況を確認します。個別機能訓練計画の進捗状況を説明、記録して必要があれば個別機能訓練計画を見直す必要があります。目標の達成度合いについて、ケアマネジャーに報告し情報提供をすることも必須です。

訪問介護でのモニタリングシートの活用事例

訪問介護事業所もデイサービスと同様、ケアマネジャーのケアプランをもとにサービス提供責任者が訪問介護計画書を作成します。短期目標の達成を目指しながら訪問介護サービスを行い、ご利用者やご家族のニーズに変化がないかをモニタリングします。

訪問介護は、ケアマネージャーのように月に1回必ずモニタリングを実施しなければいけないというルールはありません。しかし計画の有効期間内に少なくとも1回以上は実施し、評価を行う必要があります。

訪問介護は自宅内でのサービスであるため、日常生活全般の生活のニーズを把握し在宅生活を支えるプランを作成し、モニタリングすることが大切です。

デイサービスでのモニタリングについて

デイサービスでは、通所介護計画書と個別機能訓練計画書のモニタリングを行います。

通所介護の利用に加え、個別機能訓練を利用している場合、ケアマネジャーが作成する居宅サービス計画書に合わせて計画書の作成を行います。

そのため、デイサービスでは居宅サービス計画書を作成するケアマネジャーと連携しながらモニタリングを行うことが重要です。

「通所介護計画書」のモニタリング期間は?

通所介護計画書のモニタリング期間は、各都道府県の自己点検票に定められています。

各都道府県によって細かい期間設定は異なりますが、通所介護計画のモニタリング期間は明確に設定されていない場合が大半です。
「通所介護計画書」のモニタリング期間については、介護事業所が所属する都道府県の自己点検票を確認しましょう。

しかし、デイサービスでは「通所介護計画書」に加えて「個別機能訓練加算」を行っている場合、居宅サービス計画書に沿って計画書の作成を行う必要があります。そのため、ケアマネジャーへのこまめな情報共有が必要です。

通所介護計画のモニタリングは、各利用者の介護記録を確認し、施設の管理者が行います。必要に応じてケアマネジャーと相談し、通所介護計画の内容変更も行います。

「個別機能訓練計画書」のモニタリング期間は?

「通所介護計画書」に加えて「個別機能訓練加算」を算定する場合、個別機能訓練計画書の作成が必要です。

個別機能訓練計画書のモニタリング期間は、「3ヶ月に1回以上」と定められています。

個別機能訓練計画書のモニタリング期間も各都道府県によって異なる可能性があるため、必ず介護事業所が所属する都道府県に確認するようにしましょう。

デイサービスのモニタリングシートの記入例

デイサービスでは通所介護計画と個別機能訓練計画の2つのモニタリングを行います。両方に共通する目的として、利用者に合ったサービス提供ができてるか確認することです。

「通所介護計画」と「個別機能訓練計画」それぞれのモニタリングポイントとモニタリングシートの記入例をご紹介します。

「通所介護計画書」のモニタリングシート記入例

通所介護計画書では、以下の5つのポイントに沿って目標達成状況の評価を行います。

①「通所介護計画」に沿った介護サービスが実施できているか

通所介護計画に沿った介護サービスの実施ができているかを確認・記録します。

「計画通り実施できた」又は「計画通り実施できなかった」のいずれかを選び、実施できなかった場合は、その理由についても記載します。

「転倒による大腿骨頸部骨折でデイサービスを休止することになったため」
「肺炎による入院治療でデイサービスを休止することになったため」など、具体的な理由を記載しましょう。

②通所介護サービスの利用目標が達成されているか

利用者やご家族の満足度を確認し、サービス利用目標の達成度を確認・記録します。

「デイサービスの利用により、夜間自宅で落ち着いて眠れるようになった」

「トイレまで1人で歩いて行ってほしいとご家族が希望していたにもかかわらず、1人でトイレに行くという目標が達成できず不満足だった」

このように、目標が達成できた理由もできなかった理由も明確に記載しましょう。

③通所介護サービス提供内容が適切かどうか

利用者の現在の心身状態を把握し、サービスの提供内容が適切かどうか確認・記録します。

「食事」や「入浴」など、具体的な介護サービスを挙げ、客観的な評価を行いましょう。

<食事について>

「デイサービス利用から3ヶ月で体重が5キロ増加。車椅子の自走時に息切れが見られるため、デイサービスでの食事は3分の2に減らして提供している」

「現在使用している総入れ歯が合っておらず、あまり噛まずに食事を飲み込んでいる。歯科医院を受診し、入れ歯を作り直したため、介護職員が食事時の様子観察を行っている」

「偏食により魚料理を残すため、体重減少が見られている。デイサービス利用時は介護職員が家族持参のお菓子類や栄養補助ドリンクの摂取を促している」

<入浴について>

「入浴介助時、浴槽からの立ち上がりでふらつきが見られ、転倒の危険がある。座位式浴槽に切り替え、様子を見ている」

「デイサービス利用時に最高血圧が200を超えることがある。本人に自覚症状はなく入浴を希望しているが、デイサービスでの入浴を中止している」

「腹部に汗による発疹・ただれがあり、看護師による経過観察を行っている。皮膚科で処方された軟膏を塗布し、看護師による経過観察を継続している」

このように、利用者の現在の心身状況やサービス利用状況を具体的に記載しましょう。

④利用者やご家族の通所介護サービスへの満足度

利用者やご家族の心身・生活状況を把握し、介護サービスの満足度を確認・記録します。

「現状に満足している。転倒による左大腿骨頸部骨折で車椅子での移動が必要になったが、退院後は歩行器での歩行を目指して、デイサービスでのリハビリを頑張っている」

利用者やご家族の現在の思いを含め、介護サービスへの満足度を評価しましょう。

⑤利用者やご家族の新しい希望・要望

利用者やご家族の要望を踏まえ、介護サービスの変更が必要かどうかを確認・記載します。

「ポータブルトイレの使用を開始したため、立位動作の安定を目指す」
「昼夜逆転が見られるため、デイサービスでは積極的にレクリエーションへの参加を促す」

「個別機能訓練計画書」のモニタリング記入例

個別機能訓練計画書では、以下の2つのポイントに沿って目標達成状況の評価を行います。

①「個別機能訓練計画」に沿った機能訓練サービスが実施できているか

個別機能訓練計画に沿った介護サービスの実施ができているかを確認・記録します。

「計画通り実施できた」又は「計画通り実施できなかった」のいずれかを選び、実施できなかった場合は、その理由についても記載します。

「転倒による右足首骨折により、医療機関での外科手術と入院治療が必要になったため」
「大腿骨頸部骨折により、歩行訓練プログラムを休止することになったため」など、具体的な理由を記載しましょう。

②個別機能訓練サービスの利用目標が達成されているか

利用者やご家族の満足度を確認し、サービス利用目標の達成度を確認・記録します。

「機能訓練の利用により、トイレ時の立ち上がり動作がスムーズになった」

「見守りのみで1人でお風呂に入ってほしいとご家族が希望していたにもかかわらず、1人で入浴できるようになるまで足腰の筋力が改善せず不満足だった」

このように、目標が達成できた理由もできなかった理由も明確に記載しましょう。
また、目標の設定に無理がある場合は、難易度を下げて目標を設定しなおします。

モニタリングシートの記入で迷った時の例文紹介

実際にモニタリングシートに記載する例文を紹介します。

介護施設でのモニタリング例文

短期目標歩行時の転倒事故を防止し、安全に歩けるようになる
サービス内容食事の前後にダイニングまでスタッフ見守りのもと歩行訓練する
サービス実施状況本人も意欲的なため計画通りに実施できている。
本人・家族の要望など本人:出来る範囲で自分のことは自分で行い、迷惑かけずに生活したい。 家族:安全に施設での生活を続けてほしい。
評価入居当初は転倒を繰り返していたが、毎日の歩行訓練により下肢筋力を鍛えることで、歩行が少しずつ安定している。一人で歩行するにはまだ不安定な場面もみられる。
今後の方針もう3カ月継続。食事以外にも歩行する機会を増やし自立歩行を目指す。

デイサービスでのモニタリング例文

短期目標日常生活に楽しみを見つけ心身を活性化させる
サービス内容レクリエーションへの参加で他者との交流を増やす
サービス実施状況デイサービスを楽しみにされておりほぼ休まず通われている。計画通りに実施できている。
本人・家族の要望など本人:話をする相手が欲しい。楽しい時間を持ちたい。 家族:出来るだけ認知症の進行を遅らせるように、他の人と交流してほしい。
評価他者との交流や外出の機会を作ることで、本人の楽しみが増えている。介護者も時間が確保され介護負担が軽減できている。
今後の方針自宅では外出機会も減り活動量が落ちているので、交流や運動の機会を確保していくためにも今後もデイサービスの利用を継続。

訪問介護でのモニタリングシート例文

短期目標できる限り安心して穏やかな在宅生活を維持・継続できる
サービス内容調理援助。自分で出来る調理等は自分で行う
サービス実施状況できることはご自分でしてもらうように促し、ヘルパー見守りのもと簡単な調理はできている。
本人・家族の要望など本人:人の世話になりたくない。自分でできることは自分でしたい。 家族:できる限り安全に本人の思うように生活してほしい
評価できることはご自分でしてもらうように促しているが、自発的に調理することは難しくなってきている。糖尿病の診断もあるため、食事内容の注意も必要。ヘルパーの援助によりバランスの良い食事内容が継続できている。
今後の方針認知症の進行で、自分で調理を行うのが難しくなっている。在宅生活を継続していくには調理援助の継続が必要。

書き方・活用の仕方を理解してスムーズな作成を

モニタリングは記録する作業が多いため大変に思う方も多いと思われますが、利用者さんとの関係づくりのためにも大切な過程です。定期的に心身状況の確認やニーズの変化を捉えられる絶好の機会で、関係機関とのスムーズな情報共有にも役立ちます。

継続的なモニタリングを通してご利用者・ご家族と良い関係を築き、サービス向上を目指しましょう。