介護におけるモニタリングとは?アセスメントとの違い、モニタリングのポイントを徹底解説!

介護のモニタリングってなに?

モニタリングとは、ケアプランに沿って提供されている介護サービスが利用者本人やご家族のニーズ通りに問題なく実施されているかをケアマネジャーが定期的にチェックすることです。
ケアマネジャーは「介護サービスの利用者」と「介護サービスの提供者」である利用者本人やご家族、介護職員に定期的な聞き取りを行い、情報収集します。
実際に行われている介護サービスとケアプランを比較し、「ケアプラン通りにサービス提供が行えているか」「提供されているサービスは適切か、変更点はないか」などを確認します。

モニタリングの目的は?

介護現場でモニタリングを行う目的は、ケアプランの実施状況の確認を通して、利用者のニーズの変化に気付き、目的から外れたサービスの実施を防ぐためです。
介護サービスを受ける利用者の心身状況は日々変化します。
その細やかな変化に気付き、利用者のニーズとサービスのズレを防ぐこと。
そして利用者のニーズに沿った介護サービスの提供を目指すことがモニタリングの目的です。

モニタリングとアセスメントの違い

モニタリングとアセスメントの大きな違いは「行う目的」と「タイミング」です。

  • アセスメント
    介護サービス利用開始前に、今後のケアプラン決定を目的として行われる面談のこと。
  • モニタリング
    ケアプラン通りに介護サービスが提供できているかの確認を目的として行われる面談のこと。
    介護サービスの利用後、月に1回程度の頻度で定期的に行われます。

モニタリングとアセスメントは両方とも「ケアプランにまつわる利用者との面談」です。
しかし、アセスメントはケアプラン作成前に行われ、モニタリングはケアプラン作成後の様子確認のために行われるため、全く異なる意味、目的を持っています。

モニタリングはどのくらいの頻度ですればいいの?

ケアプランのモニタリング頻度については、介護保険制度で以下のように定められています。

  • モニタリングはケアマネジャーが利用者の自宅や入居する介護施設を訪問して行うこと。
  • モニタリングは要介護者は月に1回、要支援者は3ヶ月に1回以上の頻度で実施すること。

要支援者と要介護者で頻度が異なります。
また、訪問介護ではモニタリングの「月まとめ」がサービス内容に反映されます。

押さえておきたいポイント

モニタリング業務ではケアマネジャーが利用者やご家族、介護職員へサービス利用状況についての聞き取りを行います。
その際に押さえておきたいモニタリングのポイントを5つご紹介します。

  1. ケアプラン通りにサービスが実施されたか
    ケアプランは、利用者とご家族の悩みや問題の解消を目的に作成されています。
    そのため、ケアプラン通りに介護サービスが実施されていない場合、利用者やご家族の悩みや問題が解決されていないことになるので、その要因と解決方法を考える必要があります。
  2. ニーズに対する充実度、必要なサービスの変化について
    利用者やご家族との面談では、サービスに対する満足感、充実度の聞き取りが欠かせません。
    また、介護職員から得た情報も含めて必要な介護サービスの変更も検討します。
  3. 利用者・ご家族の要望の変化
    利用者の心身状態に合わせて利用者本人やご家族が必要とするサービスが変化します。
    面談では現在の介護サービスに対する感想や要望などの本心を探ります。
  4. 目標の達成度確認
    ケアプランにて定められている目標が達成できていない場合、ケアプランの修正が必要です。
    目標が達成できていれば次の目標の設定を行うため、達成度状況の確認は必須です。
  5. 信頼関係の構築
    モニタリングは継続的に実施されるため、利用者やご家族、介護職員との信頼関係は必須です。特に、利用者やご家族は信頼関係がないと本心をなかなか聞き出せません。
    利用者やご家族に配慮、気遣いを行い、寄り添った対応を行います。

モニタリングしたらシートにまとめる

モニタリングを行う際、モニタリングシートの作成を行います。
モニタリングシートの記載様式にに決まりはなく、介護現場によって様々です。
記載内容はモニタリングを実施した日付や場所、対象者の氏名、短期目標やサービス内容、
利用者の変化など、できるだけ詳しく記載しましょう。
モニタリングシートを書くポイントは以下の3つです。

  • モニタリングの内容を誰が見ても分かるように書く
  • 利用者の心身状況、サービス内容は省略せず詳しく記録する
  • モニタリングの結果、今後の方針を記録する

モニタリングシートの記載例

モニタリングシートに書くべき項目と内容の具体例は以下の通りです。
書式やフォーマットは各事業所の指定のものを使うようにしてください。

記入日:令和〇年〇月〇日担当者名:B
利用者名:A様実施場所:C特別養護老人ホーム 居室
短期目標 転倒せずに歩行ができる。
サービス実施状況計画通り実施。
心身状況の変化以前はふらつきが多かったが、歩行に安定感が増した。
気持ちの変化 車椅子の使用頻度が減り、自分でも歩けると自信がついた。
ニーズの充足状況 満足
目標の評価ケアプラン開始直後は歩行が不安定で転倒リスクが高く、
介護職員の見守りが欠かせなかった。
定期的にリハビリを行うことで、体力と下肢筋力が鍛えられ、
歩行が安定してきている。
今後の方針自立歩行を目指し、もう3ヶ月継続する。

モニタリングで注意すること

モニタリングを行う際の注意点は以下の3点です。

①利用者やご家族を主体とする
サービスを主体とし、利用者やご家族を決められたサービスに当てはめるのではなく、
利用者やご家族の状況やニーズに合わせたサービスを選び、組み込みましょう。
また、サービスの満足度も適宜確認を行います。

②サービスの提供者の声を聞く
実際に介護サービスを提供している介護職員から直接情報を得ることが重要です。
日々利用者と密に関わっているからこそ気づける点があります。

③実施場所は「利用者宅」
電話やメールではなく、直接訪問することがモニタリングの鉄則です。
人から聞いた噂ではなく、事実を自分の目で確かめましょう。

モニタリングを怠ると減算もあり得る

モニタリングの実施だけ行い、記録が確認できない場合は監査の指導対象です。
指導後も改善がない場合、介護報酬の減算や返戻になることもあります。
介護報酬の減算や返戻があると介護従事者の収入減・事務手続きの負担に繋がります。
最終的に、収益の減少から事業の継続困難をもたらします。
モニタリングでは記録業務を怠らず、記録はしっかり保管しましょう。

訪問介護でも同じようにモニタリングしていいのか

訪問介護では、ケアマネジャーからサービスの提供依頼が事業所に対して行われます。
その後、サービス提供責任者が利用者宅の訪問を行い、契約が結ばれます。
その際にケアマネジャーとサービス提供責任者がアセスメントを実施し、利用者の心身状況やご家族の介護状況を把握し、必要なサービスを明確化します。
ケアマネジャーの作成したケアプランを元に訪問介護計画書が作成され、利用者やご家族へ説明同意の確認を行います。
サービス提供後は訪問介護職員が日々の記録を行い、これが日々のモニタリングとなります。
そして、月に1度を目安として、サービス提供責任者が利用者宅の訪問、モニタリングの評価を行います。
介護施設とは違い、ケアマネジャーがケアプランの作成、モニタリングを一任しません。
サービス提供責任者や訪問介護職員など、多職種連携でモニタリングが実施されます。

訪問介護でのモニタリングシートの項目

訪問介護では利用者と担当職員の氏名、訪問日時を記載し、「定期のモニタリングによるもの」など、訪問の理由についても明記します。

利用者やご家族の状況については、以下のように詳しく記載します。
「前回の訪問時には立ち上がりが容易にできていたが、今回は立ち上がりに10秒程度時間がかかるようになった。長女は夜中など、トイレに間に合わないのではと不安を感じている。
現在、長女の夫が体調を崩しており、24時間体制での見守りは困難と話されていた。」

モニタリング担当者が詳細を書くことで、ケアマネジャーにも状況が伝わりやすくなります。
上記に加え、満足、普通、不満などの満足度も利用者やご家族に直接尋ねて記入します。
また、サービス内容についての問題点や課題点がある場合はその内容を記載します。
利用者やご家族の状況に変化やご意見などもケアマネジャーに伝えましょう。

信頼関係を築いて適切なケアプランを立てる

利用者やご家族のニーズやその変化に合わせた介護サービスの提供には、定期的かつ継続的なモニタリング業務が必要不可欠です。
しかし、毎月モニタリングを実施していると、「特に変わりない」という状況が続くこともあります。
新しい情報を何としてでも得たいと、利用者やご家族へ質問攻めをしてしまうことのないよう、
細やかな気遣いを大事にしながらモニタリングを実施しましょう。

気遣い、思いやりこそが信頼関係の構築に繋がり、適切なケアプラン作成へと繋がります。